Дослідження POLYP (2025): Порівняльний аналіз європейських настанов щодо ведення поліпів жовчного міхура та проблема невиправданих холецистектомій
- Категорія: Протоколи лікування;
📊 Дослідження POLYP (2025): Чи виправдане оновлення європейських настанов щодо ведення поліпів жовчного міхура?
У авторитетному виданні United European Gastroenterology Journal опубліковано результати масштабного багатоцентрового дослідження POLYP (2025), координаторами якого виступили Mike van Dooren та Philip de Reuver[cite: 1]. Дослідники проаналізували клінічну ефективність переглянутих у 2022 році європейських протоколів (ESGAR/EAES/EFISDS/ESGE)[cite: 1].
🎯 Ключовий маркер: Лише у 9% пацієнтів, прооперованих за прямими показаннями оновлених настанов, патоморфологічно підтверджено наявність справжньої неопластичної аденоми[cite: 1].
❌ Проблема гіпердіагностики: Майже в третині випадків (31%) після видалення органа гістологічний аналіз взагалі не виявив жодних поліпів чи аномалій стінки[cite: 1].
Детальні статистичні дані, порівняльні таблиці відповідності протоколів та повний перелік авторів доступні у повному огляді для фахівців.
Сучасні європейські стратегії ведення пацієнтів із поліпами жовчного міхура: критичний аналіз настанов у світлі результатів багатоцентрового дослідження POLYP (2025)
Першоджерело: United European Gastroenterology Journal (2025); 13:1133-1140[cite: 1]
Тип публікації: Оригінальне дослідження (Original Article) / Відкритий доступ[cite: 1]
Хронологія: Надійшла: 18.12.2024 | Переглянута: 04.03.2025 | Прийнята до друку: 10.04.2025[cite: 1]
Грантова підтримка: Роботу виконано за фінансування Foundation ADP[cite: 1].
Офіційні ключові слова: аденома (adenoma), холецистектомія (cholecystectomy), дисплазія (dysplasia), спостереження (follow-up), стінка жовчного міхура (gallbladder wall), поліпи жовчного міхура (gallbladder polyps), клінічні настанови (guidelines), малігнізація (malignancy), ненеопластичні поліпи (non-neoplastic polyps)[cite: 1].
👥 МІЖНАРОДНИЙ АВТОРСЬКИЙ КОЛЕКТИВ ДОСЛІДЖЕННЯ POLYP:
Mike van Dooren1, Elise A. J. de Savornin Lohman1, Jarmila van der Bilt2, Marieke T. de Boer3, Djamila Boerma4, Philip Bos5, Andries E. Braat6, Steve M. M. de Castro7, Bartholomeus J. G. A. Corten8, Freek Daams9, Joris I. Erdmann10, Floris Ferenschild11, Ansje S. Fortuin12, Nanette van Geloven13, Erik van der Hoeven14, Rutger Klicks15, Flip M. Kruyt16, Barbara S. Langenhoff17, Mike S. L. Liem18, Philip V. M. Linsen19,20, Misha Luyer21, Vincent B. Nieuwenhuijs22, Pim Olthof23, Peter W. Plaisier24, Charles van Rossem25, Ruud Schrauwen26, Jennifer Schreinemakers27, Gian Piero Serafino20, Ernst Jan Spillenaar Bilgen28, Koen Talsma29, Merel M. Tielemans30, Charlotte J. Tutein Nolthenius14, Philip de Reuver1[cite: 1].🏥 Установи та департаменти:
1Radboud University Medical Center, Nijmegen; 2Flevoziekenhuis, Almere; 3University Medical Center Groningen; 4St. Antonius Hospital, Nieuwegein; 5Hospital Gelderse Vallei, Ede; 6Leiden University Medical Center; 7OLVG, Amsterdam; 8Máxima MC, Eindhoven; 9Amsterdam UMC (VUmc); 10Amsterdam UMC (AMC); 11Maasziekenhuis Pantein, Boxmeer; 12Hospital Gelderse Vallei, Ede; 13Tergooi MC, Hilversum; 14St. Antonius Hospital, Nieuwegein; 15BovenIJ Hospital, Amsterdam; 16Hospital Gelderse Vallei, Ede; 17Elisabeth-TweeSteden Hospital, Tilburg; 18Medisch Spectrum Twente, Enschede; 19Albert Schweitzer Hospital, Dordrecht; 20Jeroen Bosch Hospital, s-Hertogenbosch; 21Catharina Hospital, Eindhoven; 22Zwolle; 23Delft; 24Albert Schweitzer Hospital, Dordrecht; 25Maasstad Hospital, Rotterdam; 26Bernhoven Hospital, Uden; 27Amphia Hospital, Breda; 28Rijnstate Hospital, Arnhem; 29Deventer Hospital; 30Bravis Hospital, Roosendaal[cite: 1].
📧 Контакти координаторів проекту: Mike van Dooren (mike.vandooren@radboudumc.nl), Philip de Reuver (philip.dereuver@radboudumc.nl)[cite: 1].
1. Вступ та обґрунтування дослідження
Поліпоподібні утворення у жовчному міхурі є поширеною знахідкою під час проведення трансабдомінального ультразвукового дослідження (УЗД) черевної порожнини[cite: 1]. Переважна більшість із них є доброякісними псевдополіпами (холестероз, запальні поліпи, аденоміоматоз) або дрібними конкрементами, що прилягають до стінки органа[cite: 1]. Справжні неопластичні утворення — епітеліальні аденоми — становлять лише 4%–10% від усіх випадків і мають потенціал до малігнізації[cite: 1]. Оскільки диференційна діагностика за допомогою радіологічних методів є ускладненою, остаточний діагноз можливий лише після проведення холецистектомії та патоморфологічної верифікації[cite: 1].
Згідно з першими європейськими рекомендаціями 2017 року, оперативне лікування показане для поліпів розміром ≥10 мм або у разі зафіксованого динамічного росту[cite: 1]. У 2022 році настанови було переглянуто: віковий поріг пацієнта як фактора ризику підвищили з 50 до 60 років, а також рекомендовано ширше впроваджувати експертні методи, такі як УЗД з контрастним підсиленням (CEUS)[cite: 1]. Проспективне дослідження POLYP оцінило реальну клінічну цінність цих нововведень у повсякденній практиці західноєвропейських клінік[cite: 1].
2. Дизайн та методи дослідження
Проект POLYP реалізовано як проспективне обсерваційне багатоцентрове когортне дослідження на базі 26 медичних установ Нідерландів (21 загальнопрофільна лікарня та 5 університетських медичних центрів) відповідно до методологічних стандартів заяви STROBE[cite: 1]. Критерії включення передбачали: вік пацієнтів від 18 років; виявлення поліпів жовчного міхура за допомогою методів візуалізації (УЗД, КТ, МРТ) або безпосередньо за даними післяопераційної патоморфології у часовому проміжку з 2018 по 2020 рік[cite: 1]. З аналізу виключали пацієнтів із верифікованим онкологічним процесом жовчовивідних шляхів на момент первинного обстеження[cite: 1].
3. Результати клінічних спостережень
3.1. Демографія та вихідний клінічний статус
У дослідну когорту було включено 302 пацієнти[cite: 1]. Серед них 178 жінок (59%) та 124 чоловіки (41%)[cite: 1]. Медіана віку пацієнтів становила 56 років (IQR 46–63)[cite: 1]. Розподіл за соматичним статусом ASA: клас I — 29% (n=87), клас II — 51% (n=153), клас III — 16% (n=48), статус невідомий — 5% (n=14)[cite: 1]. Гепатит B або C в анамнезі відзначався у 1% (n=2) осіб; випадків первинного склерозуючого холангіту виявлено не було[cite: 1].
Клінічна симптоматика характеризувалася високою гетерогенністю: неспецифічний абдомінальний біль реєстрували у 49.3% (n=149) осіб, нудоту/блювання — у 13.2% (n=40), типову біліарну коліку (за критеріями ROME III) — у 10.6% (n=32), втрату ваги — у 8.6% (n=26). У 41.4% (n=125) пацієнтів патологія мала повністю асимптомний перебіг[cite: 1]. Жовтяниця до моменту операції не була зафіксована у жодному випадку[cite: 1].
3.2. Особливості радіологічного нагляду
Основним методом інструментальної діагностики було трансабдомінальне УЗД (96%, n=290); комп'ютерна томографія застосовувалася у 3% (n=9) випадків, МРТ та ендоскопічне УЗД — по 1 випадку[cite: 1]. Подальший радіологічний моніторинг не проводили у 24% (n=71) осіб, з яких 34 пацієнти були прооперовані відразу після первинного виявлення утворення[cite: 1]. Для 231 пацієнта, які проходили динамічне спостереження, середня кількість обстежень склала 3.7 на пацієнта (медіана 3, IQR 2–4)[cite: 1]. Медіана тривалості моніторингу до останньої візуалізації становила 23.2 місяці (для нерадикальних пацієнтів — 24.5 місяців)[cite: 1]. На момент аналізу 13% (n=40) осіб були зняті з обліку, 58% (n=174) продовжували спостереження, а 29% (n=88) були прооперовані[cite: 1].
3.3. Обґрунтованість хірургічної тактики
Всього холецистектомію перенесли 88 пацієнтів (29% від загальної когорти), у 97.7% (n=86) випадків операцію виконано лапароскопічно, у 2.3% (n=2) — відкритим доступом (один пацієнт через симультанну резекцію печінки з приводу гепатоцелюлярної карциноми)[cite: 1].
Зіставлення обґрунтованості операцій за критеріями двох редакцій настанов показало наступне[cite: 1]:
- За критеріями настанов 2017 року показання до операції були валідними у 71 з 88 пацієнтів (81%)[cite: 1].
- За критеріями настанов 2022 року операція вважалася обґрунтованою у 68 з 88 пацієнтів (77%)[cite: 1].
Розподіл причин для оперативного лікування (n=88):
• Розмір найбільшого поліпа ≥10 мм — 31 пацієнт;
• Розмір поліпа ≥10 мм + динамічний ріст на ≥2 мм — 22 пацієнти;
• Розмір поліпа 6–9 мм + динамічний ріст на ≥2 мм — 6 пацієнтів;
• Розмір поліпа 6–9 мм + вік як фактор ризику — 12 пацієнтів (за настановами 2017 р.) / 9 пацієнтів (за настановами 2022 р.)[cite: 1].
У 17 випадках (19%) операцію провели без відповідності критеріям радіологічних настанов: 14 пацієнтів прооперовано через симптоматичний холелітіаз/холецистит, 3 пацієнтів — за власним наполегливим бажанням[cite: 1].
4. Патоморфологічна верифікація та аналіз аденом
Гістологічне дослідження операційного матеріалу продемонструвало домінування доброякісних змін стінки та високий відсоток діагностичних розбіжностей з даними УЗД[cite: 1]:
| Патоморфологічний діагноз | Настанови 2017 (n=71) | Настанови 2022 (n=68) |
|---|---|---|
| Холестероз (Cholesterolosis) | 35 (49.3%) | 34 (50.0%) |
| Аденоміоматоз (Adenomyomatosis) | 5 (7.0%) | 5 (7.4%) |
| Інші ненеопластичні псевдополіпи | 9 (12.7%) | 9 (13.2%) |
| Істинна неопластична аденома (Adenoma) | 6 (8.5%) | 6 (8.8%) |
| Відсутність будь-яких поліпів чи аномалій стінки | 23 (32.4%) | 21 (30.9%) |
Справжні епітеліальні аденоми були виявлені лише у 6 пацієнтів (9% від групи за настановами 2022 р.)[cite: 1]. Нижче наведено детальні клініко-морфологічні характеристики цих випадків[cite: 1]:
| Клінічний маркер | Випадок 1 | Випадок 2 | Випавок 3 | Випадок 4 | Випадок 5 | Випадок 6 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Вік / Стать | 25 / Ж | 50 / Ж | 55 / Ч | 62 / Ч | 64 / Ж | 65 / Ж |
| Симптоматика | Нудота, диспепсія, біль | Диспепсія | Нудота, диспепсія, втрата ваги | Біль у правій клубовій ділянці | Біль у правій клубовій ділянці | Нудота, втрата ваги, біль у ПР |
| Кількість УЗД нагляду | 3 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Період спостереження | 750 днів | Відсутній | Відсутній | 68 днів | Відсутній | Відсутній |
| Динаміка росту | 2 мм | Н/д | Н/д | 0 мм | Н/д | Н/д |
| Кількість поліпів (УЗД) | 3 | 2 | Множинні | Множинні | Множинні | 1 (солітарний) |
| Макс. розмір (УЗД) | 11 мм | 10 мм | 10 мм | 12 мм | 9 мм | 17 мм |
| Супутній холелітіаз | Ні | Ні | Так | Так | Ні | Ні |
| Ступінь дисплазії | Відсутня | Низький | Низький | Низький | Відсутня | Високий (High-grade) |
| Супутні зміни | Множинні поліпоїдні структури <2 мм | Холестероз | Холестероз, синуси Р-А | — | — | Холестероз |
*Примітка: Н/д — дані відсутні, операцію проведено без етапу моніторингу через первинну наявність показань[cite: 1].
Дисплазію високого ступеня (high-grade) діагностовано лише в 1 пацієнта (Випадок №6) із солітарним поліпом розміром 17 мм за даними УЗД (20 мм за даними патоморфології)[cite: 1]. Двоє пацієнтів із підтвердженою аденомами належали до вікової групи від 50 до 60 років, а один пацієнт мав вік 25 років[cite: 1]. З 17 осіб, прооперованих за межами настанов, у 13 виявлено доброякісні псевдополіпи, у 3 — патології не знайдено, в 1 випадку матеріал не було направлено на гістологію[cite: 1].
5. Обговорення та висновки для клінічних протоколів
Результати дослідження POLYP чітко констатують незадовільну клінічну та економічну ефективність оновлених у 2022 році європейських протоколів[cite: 1]. Рівень гіпердіагностики та надлишкового лікування (overtreatment) залишається критично високим: майже третина пацієнтів проходить травматичні хірургічні втручання за повної відсутності поліпів, а на одну виявлену передпухлинну аденому припадає понад 11 холецистектомій[cite: 1].
З огляду на те, що жодна з верифікованих аденом із дисплазією не мала початкового розміру менше 10 мм, дослідницька група пропонує наступні зміни для майбутніх протоколів ведення ПЖМ[cite: 1]:
- Скасування критерію росту для малих поліпів: зафіксований на УЗД ріст поліпів розміром 6–9 мм на ≥2 мм не повинен розглядатися як абсолютне показання до холецистектомії, оскільки він зазвичай відображає технічну похибку вимірювань або наявність холестерозу[cite: 1].
- Оптимізація строків моніторингу: період динамічного радіологічного нагляду для безсимптомних дрібних поліпів (6–9 мм) за відсутності факторів ризику може бути безпечно обмежений загальним терміном у 2 роки[cite: 1].
- Якісна експертна оцінка: стратегія вибору тактики повинна спиратися не на лінійні розміри, а на якісну структуру утворення за допомогою технологій експертного класу (наприклад, оцінка васкуляризації поліпа за допомогою контраст-посиленого УЗД — CEUS)[cite: 1].
🔗 Оригінальна стаття: United European Gastroenterology Journal (Дослідження POLYP, 2025)